Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Какие методы лучевой терапии используются?». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Для лечения рака с помощью радиотерапии используются мощные лучи. Они разрушают раковые клетки и затрудняют их воспроизведение. После этого ваш организм способен естественным путем избавиться от разрушенных раковых клеток. Радиотерапия также воздействует на нормальные клетки. Однако ваши нормальные клетки, в отличие от раковых, способны самостоятельно восстанавливаться.
Подготовительная процедура
Перед первым сеансом лечения вам назначат подготовительную процедуру. Эта процедура обычно занимает около 1 часа. Если обезболивающее лекарство помогло вам во время моделирования, возможно, вам стоит принять его и перед этой процедурой.
Когда вы придете на подготовительную процедуру, вас проводят в раздевалку и попросят переодеться в больничную рубашку. Радиотерапевты проводят вас в помещение, в котором вы будете проходить лечение во все дни. Они помогут вам расположиться на столе. Вы будете лежать на спине точно так же, как во время проведения моделирования.
Вам сделают специальные рентгеновские снимки, которые называются снимками пучков излучения, чтобы убедиться в том, что вы находитесь в правильном положении, и что лечение направлено на правильную область. Съемка пучков излучения будет повторяться на протяжении всего вашего лечения. Эти снимки делаются не для того, чтобы посмотреть, как ваша опухоль реагирует на лечение.
В зависимости от плана лечения, первый сеанс лечения может пройти в день подготовительной процедуры или на следующий рабочий день.
Новейшие достижения в области лечения опухолей головного мозга
Достижения в области фракционированной и стереотаксической радиотерапии за последнее десятилетие несут надежду пациентам с опухолями головного мозга, поскольку позволяют увеличить выживаемость и качество жизни. Клинические исследования показывают эффективность целого ряда процедур и лекарственных препаратов. К ним относится:
- Генная терапия: введение в клетки опухоли генетического материала с целью их уничтожения или замедления роста.
- Ингибиторы ангиогенеза: препараты, которые нарушают рост кровеносных сосудов внутри опухоли, что вызывает ее кислородное голодание и недостаток питательных веществ. Подобное лечение называется ангиостатическим.
- Иммунотерапия — экспериментальное лечение, которое запускает иммунный ответ против отдельных опухолевых антигенов. Различные препараты иммунотерапии в настоящее время изучаются в контролируемых клинических исследованиях.
- Новые классы биологических препаратов прицельной терапии, направленных против различных звеньев метаболизма и сигнальных путей опухолевых клеток.
- Более эффективные методы доставки лекарственных препаратов, например, конвекционная доставка, изучаются в клинических исследованиях.
Как проходит лучевая терапия при раке мозга
Разбираясь, как протекает лучевая терапия при раке мозга, пациент выяснит, что она включает в себя сразу несколько этапов. Первый из них считается самым важным. Во время него осуществляют планирование лечения. Оно необходимо, чтобы определить все особенности предстоящей процедуры и добиться воздействия именно на опухоль. Подход позволяет максимально снизить возможные побочные эффекты, с которыми может столкнуться пациент. Непосредственно сама радиотерапия проводится по следующей схеме:
1. Выполняется планирование. Процедуру осуществляет с использованием компьютерных технологий. Это позволяет наиболее точно выявить местоположение опухоли, определить тип, осуществить визуализацию. Чаще всего используют компьютерную томографию. Её применение гарантирует, что воздействие будет оказано именно на злокачественное новообразование, а окружающие ткани практически не пострадают.
2. Воссоздание опухоли. Для этого применяют возможности специального устройства. Оно не только позволяет имитировать терапевтические поля, но и дает возможность рассмотреть их во всех направлениях. Устройство позволяет вращать изображение на 360°.
3. Начало реализации компьютерного плана облучения.
Для проведения процедуры пациенту предстоит посетить клинику. Воздействие проводят в изолированном кабинете. Человек должен лечь на живот. Затем начинают лучевую обработку головы. Процедуру выполняют через 2 боковых поля. Если необходимо выполнить облучение спинномозгового канала, воздействие оказывают непосредственное сзади. Нельзя двигаться. Иначе есть риск смещения воздействия. Чтобы зафиксировать голову пациента, используют специальную маску.
Чтобы упростить процесс моделирования, на кожу наносят специальные метки. Они позволяют быстрее настроить терапевтические поля. Метки нельзя удалять до завершения лечения.
В практике нейроонкологии в подавляющем большинстве случаев используется наружное облучение, которое проводится при помощи гаммаустановок, в которых в качестве источника излучения применяется радиоактивный изотоп (кобальт-60 или цезий-137) , или линейных ускорителей электронов, в которых жесткое рентгеновское излучение генерируется при ударении ускоренных электронов об мишень, или ускорителей протонов. Принципиальной разницы в противоопухолевом эффекте излучения из этих источников нет, но излучение линейного ускорителя и протонный пучок позволяют получать более отграниченный от окружающих тканей очаг воздействия, что снижает риск радиационного повреждения здоровых тканей.
Наружное облучение может проводиться фракционно, с использованием разовых фракций от 1,5 до 5 Гр в течение достаточно длительного периода (до 1,5 месяцев). Это проводится с расчетом того, что при каждой очередной фракции облучения повреждаются клетки опухоли, находящиеся в радиочувствительной фазе своего жизненного цикла. При этом суммарная доза облучения доводится до 45-78 Гр.. В части случаев, при небольших размерах опухоли используется радиохирургия: наружное облучение в разовой дозе 15-25 Гр. Это массивное облучение по противоопухолевому эффекту равнозначно фракционированному, но оно применимо только в небольшом числе случаев.
Что я могу сделать, как пациент, для поддержания наилучшего качества жизни?
Если не наблюдать пациентов после радиохирургического лечения, вероятность образования новых метастазов в мозге составляет пятьдесят на пятьдесят, и тогда единственными причинами для повторной встречи с ними будет ухудшение их состояния. Но если приглашать их на прием каждые пару месяцев и делать МРТ, вы можете обнаружить метастазы до того, как из размер превысит несколько миллиметров, и удалить их. Пациентов, даже с прогрессирующим раком и метастазированием в головном мозге, можно спасти, если выявлять и облучать метастазы, пока они малы.
Фактически на этом этапе мониторинг рака схож с ведением хронических заболеваний, для которых необходимо периодически сдавать анализы. Как и для поддержания здоровья других органов, ПЭТ-сканирование, периодические КТ-сканирования нужны и для головного мозга.
Если вы заметили пару сорняков в саду, вы можете пойти и вырвать эти сорняки, либо перекопать весь газон. Но могут остаться два или три сорняка, которых вы не заметили. Если они вырастут, вы можете просто вырвать их позже.
Последствия облучения и возможные осложнения
Среди побочных эффектов, наблюдаемых непосредственно после сеанса лучевой терапии опухоли головного мозга с применением современных щадящих методов, наиболее часто отмечается преходящее чувство усталости. Иногда может возникнуть незначительная гиперемия (покраснение) кожи лица, в редких случаях – легко устраняемые отеки. Появление ожогов и рубцов встречается крайне редко.
В отдаленном периоде на небольшом участке в области проекции лучей возможно выпадение волос, со временем волосы вновь отрастают. Характер и процент вероятности появления отдаленных последствий зависят от местоположения опухоли. Огромное значение для снижения вероятности и выраженности отдаленных побочных эффектов имеет опыт и квалификация радиотерапевтов и медицинских физиков, а также тщательность и скрупулезность планирования.
Какое облучение проводят при метастазах?
Традиционно при метастазах рака, клетки которого чувствительны к радиации, прибегают к тотальному облучению мозга. Кроме того, если размеры метастазов не более 3,5 см и количество их менее 4, вместо тотального облучения мозга применяется стереотаксическая лучевая терапия — радиохирургия.
Суть стереотаксической лучевой терапии сводится к тому, что специальным аппаратом проводится облучение метастаза тонкими мощными пучками радиации из-под разных углов. Таким путем удается достичь максимальной доставки дозы радиации точно в область метастаза, минимально воздействуя на здоровые ткани мозга.
Так как воздействие радиации способно привести к возникновению отека ткани мозга, такая лучевая терапия при метастазах головного мозга проводится на фоне дегидратации, то есть, обезвоживания организма. Это достигается применением диуретиков. Поэтому если у пациента применение мочегонных препаратов неэффективно, лучевая терапия метастазов в головном мозге может быть противопоказана. Также лучевая терапия метастазов в мозге не может применяться у пациентов в тяжелом состоянии, например, в коме или судорогами, так как отек мозга после лучевой терапии способен еще больше усугубить состояние.
Как проводится лучевая терапия: процесс, оборудование, продолжительность
Существует разные методы лучевой терапии. Есть три способа радиационного воздействия на раковую опухоль:
- Контактная терапия (или брахитерапия) — источник излучения контактирует с тканями пациента:
— поверхностная (аппликационная) — источник прикладывается к поверхности опухоли (применяется при поверхностно расположенных новообразованиях);
— внутриполостная — источник подводят напрямую к опухоли в полости или просвете органа;
— внутритканевая — источник вводят в ткани самой опухоли.
- Дистанционная терапия — внешний источник излучения находится на некотором удалении от пациента и направляет на новообразования радиационные пучки.
- Радионуклидная терапия — пациент получает радиоактивные лекарственные препараты (радиофармпрепарат).
Какой способ воздействия использовать прежде всего зависит от того, где расположена опухоль, ее размер, близость сосудов, нервов, критически важных органов. Способ воздействия, а также дозу излучения назначает лечащий врач онколог.
Возможные риски лучевой терапии
К сожалению, излучение оказывает негативное влияние не только на опухолевые, но и на здоровые клетки. Поэтому у большинства пациентов после лечения возможно развитие побочных эффектов. Проявления и степень тяжести зависят от дозы радиации и области тела, а также от способности здоровых клеток к восстановлению. Организм каждого человека реагирует на лечение очень по-разному. Поэтому точно спрогнозировать побочные эффекты крайне сложно. Некоторые проявляются сразу во время лечения, другие – дают о себе знать недели и месяцы спустя. К счастью, наиболее распространенные побочные эффекты достаточно мягкие, контролируемые и со временем проходят.
Отдаленные побочные эффекты редки, но они могут быть тяжелыми и необратимыми. По этой причине врач обязательно должен их проговорить.
Как проводится лучевая терапия при раке?
Лучевая терапия при раке подразделяется на две основные группы: методы дистанционного и методы контактного облучения.
- Дистанционная лучевая терапия при раке:
- статическая — открытыми полями, через свинцовую решетку, через свинцовый клиновидный фильтр, через свинцовые экранирующие блоки;
- подвижная — ротационная, маятниковая, тангенциальная, ротационно-конвергентная, ротационная с управляемой скоростью.
- Контактная лучевая терапия при раке:
- внутриполостной;
- внутритканевой;
- радиохирургический;
- аппликационный;
- близкофокусная рентгенотерапия;
- метод избирательного накопления изотопов в тканях.
- Сочетанная лучевая терапия при раке — сочетание одного из способов дистанционного и контактного облучения.
- Комбинированные методы лечения злокачественных новообразований:
- лучевая терапия при раке и хирургическое лечение;
- лучевая терапия при раке и химиотерапия, гормонотерапия.
Лучевая терапия при раке и ее эффективность может быть повышена путем усиления радиопоражаемости опухоли и ослабления реакций нормальных тканей. Различия в радиочувствительности новообразований и нормальных тканей называют радиотерапевтическим интервалом (чем выше терапевтический интервал, тем большая доза излучения может быть подведена к опухоли). Для увеличения последнего существует несколько способов селективного управления тканевой радиочувствительностью.
- Вариации дозы, ритма и времени облучения.
- Использование радиомодифицирующего действия кислорода — путем избирательного повышения радиочувствительности новообразования ее оксигенациеи и путем снижения радиочувствительности нормальных тканей созданием в них кратковременной гипоксии.
- Радиосенсибилизация опухоли с помощью некоторых химиопрепаратов.
Виды дистанционной лучевой терапии
Изначально лучевая терапия проводилась по принципу прямого облучения: пучки проходили через все тело к опухоли в одном направлении, при этом одинаковую дозу получали как клетки опухоли, так и нормальные клетки. Облучение проходило полем (квадратным или прямоугольным пучком по одной оси), в которое вмещалась опухоль, а чтобы защитить жизненно важные структуры, применяли специальные экраны. Конечно, при таком подходе ни о каком точном подведении дозы речи не шло. Эта терапия сопровождалась большим количеством осложнений, они проявлялись долгое время, вплоть до конца жизни пациентов.
В дальнейшем, по мере развития технологий, были разработаны более точные системы планирования и доставки дозы, стали использоваться лепестки — коллиматоры, что позволяло формировать поле под конфигурации опухоли и облучать ее с разных точек. При этом подходе получалось лучше охватывать опухоль, но все равно он не считался оптимальным.
Сегодня «золотым стандартом» является так называемая 3D-конформная лучевая терапия, которая с помощью специальных сложных вычислений «оконтуривает» опухоль в тканях и направляет пучки радиации с большого количества точек. Таким образом обеспечивается максимальное подведение дозы к опухоли и ее распределение между тканями с минимальным повреждением. Для этих целей используются сложные аппараты — линейные ускорители элементарных частиц, которые модулируют пучок радиации с помощью коллиматоров, а сам источник крутится вокруг пациента, подводя дозу с разных точек (модуляция интенсивности пучка, IMRT). Новые технологические решения (Rapid-Arc, VMAT, IGRT) позволяют наиболее точно подводить дозу радиации, даже с учетом дыхательных движений. Но, к сожалению, даже в этих случаях избежать облучения окружающих тканей невозможно, так как пучки пролетают на всем протяжении (пробег пучка) и на своем пути воздействуют на все ткани.
Возможным решением этой проблемы являются новые технологические решения, например, протонная терапия, которая в отличие от классической лучевой терапии, использующей электроны, применяет другие частицы — протоны. Это позволяет высвобождать энергию в конкретной точке пути пучка и подводить дозу более точно, не повреждая здоровые ткани. Однако пока эти технологии малодоступны, что не позволяет использовать их рутинно. На данный момент нет и убедительных исследований, свидетельствующих о том, что протонная терапия дает больше преимуществ.
Опухоли центральной нервной системы
У пациентов с опухолями центральной нервной системы (ЦНС) лучевая терапия может применяться на всех этапах лечения – в качестве самостоятельной методики, в послеоперационном периоде, в комбинации с химиотерапией, с радикальной и паллиативной целью. Особенности расположения опухоли существенно ограничивают возможности фотонной лучевой терапии. Доза, необходимая для достижения стойкого контроля над опухолью, зачастую превышает значения, допустимые для органов риска. В подобной ситуации радиотерапевту приходится принимать сложные клинические решения, делая выбор между подведением высокой дозы, способной обеспечить противоопухолевый эффект, и риском повреждения жизненно важных структур. Даже в том случае, если удастся избежать летальных лучевых повреждений, существует высокий риск развития тяжелых нейрокогнитивных расстройств, которые могут быть временными у взрослых, но у детей часто носят необратимый характер. В подобных случаях любые методики, повышающие конформность облучения и позволяющие снизить нагрузку на органы риска (IMRT, протонная терапия), являются предпочтительными. Исследования по сравнению протонной и фотонной лучевой терапии у пациентов с опухолями ЦНС показывают, что применение пучка протонов позволяет значительно снизить нагрузку на здоровые ткани [2].
Хордома, хондросаркома
Заболеваниями, при которых протонная терапия применяется наиболее широко, являются хордомы и хондросаркомы основания черепа. В редких случаях эти опухоли могут быть удалены хирургически. Применение лучевой терапии также ограничено из-за расположения опухоли в непосредственной близости от жизненно важных структур – ствола головного мозга, черепных нервов, спинного мозга. Конформная лучевая терапия в дозах 50-60 Гр не обеспечивает требуемого противоопухолевого эффекта, демонстрируя неудовлетворительные показатели безрецидивной выживаемости (5-летняя безрецидивная выживаемость
Таблица 1. Обзор исследований, посвященных применению протонной терапии при хордомах и хондросаркомах.
| Исследование | N | Патология | Вид лечения | Результат | Токсичность | Заключение |
|---|---|---|---|---|---|---|
|
Rombi и соавт., 2013 [7] |
26 |
Хордомы и хондросаркомы основания черепа |
Хирургия, протонная терапия. Средняя доза 74 Гр для хордомы, 66 Гр для хондросаркомы |
5-летний ЛК 81% для хордомы, 80% для хондросаркомы. 5-летняя ОВ 89% и 85% |
Токсичности IV-V ст. не отмечено |
Высокие показатели ЛК при приемлемой поздней токсичности |
|
McDonald и соавт., 2013 [8] |
16 |
Хордомы основания черепа и позвоночника после хирургического и лучевого лечения |
Повторное облучение протонами, 71,2-79,2 Гр |
2-хлетний ЛК 85% 2-хлетняя ОВ 80% |
Некроз височной доли – 3 пациента. Ишемический инсульт – 1 пациент. |
Повторное облучение протонами возможно рассматривать в качестве метода лечения у пациентов с рецидивами хордом |
|
Ares и соавт., 2009 [6] |
64 |
Хордомы и хондросаркомы основания черепа |
Хирургия, протонная терапия. Средняя доза 68,4 Гр |
5-летний ЛК 81% для хордомы, 94% для хондросаркомы, 5-летняя БРВ 81% и 100%; 5-летняя ОВ 62% и 91% соответственно |
Повреждения зрительного нерва III-IV ст. у 2 пациентов. При 5-летнем наблюдении токсичность IV-V ст. отсутствует у 95% пациентов |
Протонная терапия безопасна и достаточно эффективна |
|
Rutz и соавт., 2008 [9] |
10 |
Хордомы и хондросаркомы основания черепа и позвоночника |
Хирургия, протонная терапия. Средняя доза 66-74 Гр ± химиотерапия |
3-летний ЛК, БРВ и ОВ 100% |
Поздняя токсичность у 3-х пациентов (алопеция, повреждение гипофиза, снижение слуха) |
Модулированная по интенсивности протонная терапия позволяет подводить более высокие дозы |
|
Noel и соавт., 2005 [10] |
100 |
Хордомы основания черепа и позвоночника |
Хирургия, комбинированное облучение протоны+фотоны. Средняя доза 67 Гр |
2-х летний ЛК 86%, 4-х летний ЛК 54%. 2-х летняя ОВ 94%, 5-летняя ОВ 81% |
Поздние осложнения у 42 пациентов (потеря зрения, снижение слуха, повреждение гипофиза) |
Гомогенное распределение дозы в мишени является важным прогностическим фактором |
|
Munzenrider и соавт., 1999 [11] |
519 |
Хордома и хондросаркома основания черепа |
Хирургия, комбинированное облучение протоны+фотоны. Средняя доза 66-83 Гр |
5-летняя БРВ 73% для хордом, 98% для хондросарком. 5-летняя ОВ 80% и 91% соответственно |
3 пациента погибли вследствие повреждения ствола мозга. Также отмечалась потеря слуха, гормональная недостаточность |
Протонная терапия в послеоперационном периоде является методом выбора при хордоме и хондросаркоме основания черепа |